肝脏血管周围晕征（perivascularlucency,PVL)的概念是由Marincek等学者首次提出的[1]，是指围绕门静脉周围及其分支或第二肝门区的下腔静脉周围的水样密度或信号影，呈“双轨道征”或“晕征”。既往由于CT对PVL的显示有限，以及影像诊断医师的认识不足，导致对PVL未能引起足够重视。随着MRI的普及，尤其是超导磁共振的广泛应用，PVL检出率明显提高。本文总结了近年来相关研究进展，就PVL的影像学表现、病理学基础以及该征象与急慢性病毒性肝炎的相关性进行综述。
1PVL的病理学基础及分型
1.1PVL的病理学基础
肝脏的血液供给系统分别为肝动脉血液和门静脉血液，血液从肝小叶外周至血窦位置，实现物质交换后，再到小叶中央静脉引流，少量蛋白质和血液可穿透血窦间隙，回流至淋巴，辅助血液循环。机体发生慢性肝病，特别是肝硬化时，肝脏血液循环遭受广泛破坏，造成肝静脉压增高，进而增高窦内压力，增强肝窦壁通透性，再受低蛋白血症影响，渗透压发生变化，肝组织间隙中进入血浆成分，包含蛋白、肝内组织液增多，肝内淋巴回流也随之增多，淋巴管瓣膜无法完全关闭，进而导致淋巴管扩张水肿，出现血管外淋巴液套[2,3]。正常情况下，肝内淋巴系统是肝脏的重要引流系统，正常人的淋巴液产生量为1～3L/24h[4]，其中肝脏产生的淋巴液占胸导管入量的1/4～1/2[5]。细小的肝内淋巴管在正常状态下难以显示，只有在病理状态下肝内淋巴液产生增多，淋巴管扩张水肿，才会出现相应的临床表现。
1.2肝脏PVL的分型
有学者将PLV分2种类型进行讨论[6]，即周围型和中央型。肝脏边缘位置至肝门区分3部分，周围型发生在肝脏外周、中间范围，中央型则发生在内侧范围[7]。根据PVL分布范围可将其分为局限型和弥漫型，局限型仅累及某个段或叶，弥漫型则会牵涉到整个肝脏。根据发生位置可将其分为门静脉中央型、门静脉周围型、门静脉混合型。2PVL常见病因肝脏血管周围晕征可以出现在各种肝脏淋巴液循环异常的疾病中，主要体现为肝脏淋巴液回流受阻和肝脏淋巴液生成增多。因此，PVL征可以出现在肝脏疾病或全身性疾病中，凡是能引起肝脏淋巴循环异常的疾病，均可能出现PVL，如病毒性肝炎、肝硬化、肝脏外伤、肝移植术后、淋巴瘤、心力衰竭、尿毒症、全身的造血系统和免疫系统疾病等[5,8-11]，其中以病毒性肝炎最为常见。
3PVL的影像学表现及鉴别诊断
3.1X线检查
腹部的X线检查对PVL的显示价值非常有限，常规的腹部立位片仅能显示肝脏的大小、轮廓，观察肝脏与膈肌、肺组织的关系[12,13]，对于胆道系统结石有一定的诊断价值，不能显示PVL。
3.2超声检查
超声检查具有良好的安全性，且检查费用相对低廉，具有操作方便等优点，目前广泛应用于腹部疾病的检查，尤其适用于肝脏各类疾病的诊断与筛查[14,15]。李琼[16]研究表明，超声通过良好的声像对比，可以更好地鉴别各种肝脏疾病。同时，朱金秀[17]研究表明，腹部B超能够检查出各种肝脏疾病，对于肝脏疾病的诊断具有十分重要的价值。由于肝脏血管内血流和PVL在超声图像上均为低回声或无回声，超声对PVL的显示价值亦有限，通过彩色多普勒对肝脏血管内血流加以伪彩，与其周围环绕的淋巴液区进行区分，理论上能提高PVL的显示效果。
3.3CT检查
目前MSCT广泛应用，CT检查速度明显加快，能够最大限度地减少呼吸运动伪影，保证图像质量，确保腹部增强CT检查的可行性。彭涛等[18]研究表明CT检查对于病毒性肝炎的临床分级应用价值相对有限。黄元斌等[19]在研究中发现，CT增强检查能够在一定程度上反映肝炎的进展。对于PVL的显示，CT检查的价值很高，尤其是增强扫描，充盈了对比剂的肝脏血管与其周围无强化的淋巴液形成鲜明对比（图1），主要表现为门静脉或肝内下腔静脉周围的低密度[20]。周华清等[21]研究表明，上述CT征象能在一定程度上反映肝功能变化情况，与血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶水平有一定相关性，从而评估病毒性肝炎的预后。
3.4MRI检查
腹部MRI检查常会出现心脏搏动、呼吸运动伪影，同时常规的T1WI、T2WI序列扫描时间较长，严重影响MRI图像质量。随着高场强MRI和快速扫描序列的应用，MRI腹部检查的应用已越来越广泛，获得的清晰图像能完全达到临床诊断的要求。由于MRI具有软组织分辨率高、多参数成像等优势，是目前显示PVL的最佳影像学检查手段。PVL的MRI表现：平扫表现为肝门静脉周围半环形或环形长T1、长T2信号影，宽窄和长度不一，T2WI抑脂相上在血管流空信号衬托下显示更为清晰，增强扫描无强化。病变位置与血管走向不同，MRI的表现也有所不同，当扫描方向与血管走行垂直时，则表现为“晕环征”（图1、图2）；当扫描方向与血管走行接近或一致时，表现为“轨道征”（图3）。增强扫描门脉期的显示效果最佳。部分患者合并腹主动脉周围或肝门区多发淋巴结肿大、淋巴管扩张、胆囊壁水肿。
3.5PVL的肝外表现
肝脏PVL常伴随一些肝外的图1女，74岁，肝硬化患者。CT增强显示门静脉走向与图像截面垂直时，显示“晕环征”，如箭头所示。图2男，51岁，乙型病毒性肝表现[22]：①腹主动脉旁或肝门区淋巴结增大或淋巴管扩张、淋巴液聚集（图4），这是因为肝脏淋巴液回流受阻和肝脏淋巴液生成增多，肝内淋巴管压力增高，继而累及肝外淋巴，导致肝外淋巴结增大和淋巴管扩张。②胆囊壁水肿（图5），目前对其发病机制暂不明确，偏向于胆囊静脉回流不畅，导致胆囊壁出血及炎症细胞浸润所致[23-25]。
3.6PVL的鉴别诊断
需要注意的是，PVL应与肝内扩张的胆管相鉴别，鉴别要点如下：①扩张的肝内胆管往往伴行于邻近血管的一侧，不会形成晕环征象。②肝内胆管扩张常为肝门区或胆总管下段结石、肿瘤等病变继发梗阻所致。③肝内扩张的胆管较PVL长且粗，可表现为管径粗细不均。
4PVL与病毒性肝炎的相关性
PVL在一定程度上反映了肝脏淋巴动力学异常和肝脏功能的受损，属于肝脏病理情况下的代偿机制，因此在较严重的病毒性肝炎中出现该征象的概率较高，尤其是重度肝炎。对于慢性病毒性肝炎和肝硬化患者，肝实质广泛破坏，广泛纤维组织增生，乃至假小叶形成，造成肝静脉压升高，肝内淋巴液淤积，在影像上即可表现为PVL。肝脏PVL体现的是肝淋巴管处于病理状态下的扩张，对临床有着极为重要的意义，可作为判断肝脏疾病，特别是急慢性病毒性肝炎严重程度的重要指标。虽然其特异性尚存不足，但是能在一定程度上反映病毒性肝炎的严重程度及其预后效果，因此对慢性病毒性肝炎和肝硬化患者更应重视对PVL的观察。
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